Notre système de santé confronté à des défis majeurs

Interview de Nicolas Sarkozy
Ministre d’Etat, de l’Intérieur et de l’Aménagement du Territoire
Président de l’UMP
Le Généraliste – 3 mars 2006

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Notre système de santé, à la fois libéral et solidaire, semble craquer de toutes parts. Faut-il revoir la réforme en cours ?

Notre système de santé n’a pas que des défauts ! Il reste globalement l'un des plus performants et des plus généreux au monde. Vingt ans d'espérance de vie gagnés en 60 ans et une couverture désormais universelle de la population ! Le confort, la qualité et l'accessibilité de notre système sont d'ailleurs à juste titre reconnus et appréciés. Il demeure plus enviable que le système américain, dans lequel 50 millions de personnes n'ont pas de couverture santé, ou que le système britannique qui, malgré les améliorations apportées ces dernières années, continue à engendrer rationnement des soins et files d'attente.

Chacun sait bien que nous sommes confrontés à deux défis majeurs. La question de la soutenabilité financière de l'assurance-maladie tout d'abord. Avec 34 milliards d'euros de déficits cumulés depuis 2001, elle se pose avec une acuité sans précédent. Cela revient à faire financer par les générations futures des dépenses courantes dont elles ne bénéficieront pas. Ensuite, la question des inégalités géographiques et sociales. L'écart d'espérance de vie peut ainsi atteindre 5 ans selon les régions et 7 ans selon les catégories socioprofessionnelles. Pourtant, nous ne devons pas priver nos concitoyens des progrès de la médecine parce que nous ne pourrions plus les financer !

Ce que nous devons retrouver d’urgence, c’est notre capacité à faire des choix. Si on ne sait pas dépenser mieux, alors, au lieu de soigner mieux, on soignera moins : notre système de santé perdra en qualité et en équité. La réforme engagée en 2004 va dans le bon sens. Le premier acquis de la réforme me semble être son principe directeur : celui d'une maîtrise concertée et médicalisée de la dépense pour tendre vers le "juste soin" et mieux lutter contre les abus et les gaspillages. Cette logique remet, bien sûr, les professions de santé, et au premier rang la médecine de ville, au cœur du système ; j'observe d’ailleurs que cela s'est traduit par l'affirmation du rôle central du médecin généraliste – ou plus généralement du médecin traitant – dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins. Cela est de loin préférable à une approche strictement budgétaire et comptable. L'évaluation des résultats obtenus et l'évolution du contexte diront s'il y a lieu de compléter et d'approfondir la réforme en cours. Au quel cas, cela ne pourra se faire qu'avec les professions de santé, et pas sans elle ou contre elle.

L'UMP va organiser une convention sur la Santé. Pourquoi? Après la réforme de 2004, votre formation politique veut-elle faire entendre sa différence?

Si l’UMP organise une convention sur la santé, c’est parce que la santé est l'une des premières préoccupations de nos concitoyens. A l'instar de la sécurité et de l'éducation, c'est l'une des conditions fondamentales de l'égalité des chances. C'est l'un des secteurs d'activité les plus importants pour notre pays. La santé, cela représente en effet 2 millions d'emplois directs, 10% de la richesse nationale et près de 20% de notre effort de recherche, soit plus de 5 milliards d'euros. Ce sont autant d’enjeux économiques, sociaux, scientifiques et technologiques. Enfin, parce que la réforme de 2004 n'épuise pas la réflexion sur la situation et l'avenir de notre système de santé. On assiste par exemple à la montée en puissance de nouvelles problématiques qui s'ajoutent à des problématiques plus anciennes non encore résolues. Je pense par exemple au cancer, au vieillissement de la population, à l'apparition de nouveaux risques infectieux ou à l'aggravation des menaces de pandémies. Je pense aussi à la recrudescence des accidents du travail, à l'obésité qui touche en particulier les enfants, ou encore aux questions éthiques soulevées par le progrès des techniques médicales. Et n’oublions pas non plus le retard de notre pays en matière de prévention.

Pour toutes ces raisons, la grande formation politique moderne qu'est l'UMP se doit de débattre et de faire des propositions sur la santé. C'est le contraire qui serait étonnant. Ces débats, nous les tiendrons comme pour les conventions précédentes, sans préjugé et sans tabou. Ce qui nous intéresse avant tout, c'est d'éviter de reproduire des solutions qui ne marchent pas pour privilégier ce qui peut marcher. Et si cela nous conduit à proposer des choix différents de ceux qui ont prévalu jusqu'alors, eh bien nous assumerons sans complexe cette différence.

Comment redonner confiance aux médecins, auxquels la collectivité demande toujours plus?

Il n'y a pas que la collectivité qui tend à demander plus aux médecins. Les patients et leurs proches, dont le niveau d'information est de plus en plus élevé, sont aussi devenus plus exigeants. Alors que la médecine n'est pas tout à fait une science exacte, les médecins ont le sentiment d'être désormais soumis à une obligation de résultat autant que de moyens. Dans le même temps, la progression accélérée des connaissances et des techniques médicales requiert un effort plus soutenu d'actualisation des compétences. Et il est manifeste que la situation financière très dégradée du système de soins ne peut être qu'un motif de stress supplémentaire pour les professions médicales. Ce constat vaut pour la médecine hospitalière comme pour la médecine de ville. Mais il est encore plus vivement ressenti dans le cas de cette dernière en raison de l'isolement relatif qu'induit l'exercice libéral.

Il faut d’abord que la collectivité accompagne l'adaptation et le renouvellement des conditions d'exercice. En encourageant par exemple la constitution de cabinets de groupe, les médecins pourront ainsi plus facilement concilier vie professionnelle et vie familiale, échanger et progresser dans leur pratique, déléguer certaines tâches administratives, voire certains actes diagnostics ou thérapeutiques à d’autres professionnels. En utilisant les technologies de l'information et de la communication pour partager des données, des connaissances, des références, sans remettre en cause ni les exigences déontologiques ni la liberté de prescription. Et nous devons aussi travailler à resserrer les liens, aujourd'hui notoirement insuffisants, entre la médecine de ville et l'hôpital.

Pour donner confiance, il faut ensuite adresser des signes de confiance. En impliquant davantage le corps médical dans le pilotage et la gestion du système de soins, sur le plan national, comme au niveau local. En revalorisant le statut et la rémunération des médecins qui s'engagent dans des missions d'intérêt général, qu'il s'agisse de la permanence des soins ou de l’installation dans des zones sous-médicalisées, ou de la participation à des actions de formation, de prévention ou d'éducation à la santé en milieu scolaire, mais aussi en prenant en compte l’effort de formation et d’évaluation dans la « carrière » des médecins Je crois que sous la condition d’un certain nombre d’engagements en matière d’organisation et de qualité de soins, on devrait pouvoir rapprocher la rémunération des généralistes de celle des spécialistes. Ce serait d'autant moins choquant que les médecins généralistes passent depuis deux ans le même examen que les spécialistes.

Il faut enfin réussir ensemble le redressement des comptes de l'assurance-maladie. Cela implique de maîtriser l'évolution de la dépense. Entendons-nous bien. Il ne s'agit pas de la réduire. Sous l'effet du vieillissement de la population et du progrès technique, la tendance ne peut être qu’à l'augmentation. Mais cette augmentation de la dépense doit rester dans des proportions compatibles avec la progression de la richesse nationale. D'où l'intérêt de travailler par ailleurs à jeter les bases d'une croissance plus forte, sans écarter a priori l'éventualité d'une réforme du financement de la couverture-maladie. Il n’y a pas de fatalité à la dérive des dépenses et à l’accumulation des déficits comme le montre près de nous l’Allemagne, où les réformes ont permis à l’assurance-maladie d’enregistrer en 2004 son premier excédent depuis 10 ans.

Dans les zones rurales, mais aussi dans les quartiers sensibles, les médecins libéraux, notamment les généralistes, rechignent à s'installer. Comment les convaincre?

Les services de santé sont des composantes essentielles de l’aménagement du territoire. Quand, cet été, j’ai demandé aux préfets des départements ruraux de conduire une évaluation, dans chaque bassin de vie, des attentes des besoins à satisfaire en termes de services de proximité, l’accès aux soins est ressorti comme l’un des principaux sujets de préoccupation. Les médecins libéraux, tout comme les autres soignants exerçant en libéral, constituent des services de proximité tout aussi importants qu’un bureau de poste, un poste de police ou ou une école. Cela vaut non seulement pour les zones rurales, mais aussi pour certaines zones urbaines sensibles. Dans les zones rurales, la difficulté provient d’un certain isolement et des distances à parcourir pour atteindre les patients, ce qui exige une très grande disponibilité. Dans les zones urbaines sensibles, ce sont plutôt les problèmes liés à l’insécurité et à la dégradation du cadre de vie qui dissuadent les médecins.

Dans les deux cas, il y a un risque de rupture de l’égalité d’accès aux soins. Dès lors qu’il ne saurait être question de remettre en cause la liberté d’installation, il me semble normal que ces difficultés puissent être compensées par des mesures d’incitations, en termes d’organisation comme de rémunération. Le gouvernement et les caisses d’assurance-maladie ont déjà mis en place des incitations financières. Les collectivités locales sont également de plus en plus nombreuses à s’engager dans cette voie et à développer des interventions complémentaires. Il faut les encourager. Certaines attribuent par exemple des bourses aux étudiants en médecine, en contrepartie d’un engagement d’installation et d’exercice pendant plusieurs années. La loi de réforme de l’assurance maladie, la loi sur le développement des territoires ruraux, ont ouvert de nouvelles possibilités : explorons-les, et si nécessaire, élargissons-les !

Les médecins de ville, comme les hospitaliers, sont de plus en plus souvent la cible d'agressions et de violences. Faut-il laisser cette profession devenir à hauts risques?

Les professions médicales, dans leurs cabinets, lors de leurs déplacements ou à l'hôpital –je pense surtout aux services d'urgence- sont en relation constante avec le public. Parfois, le problème de santé proprement dit se double de problèmes sociaux ou psychologiques. C'est une donnée très exigeante de l'exercice de ces professions, qui les amènent parfois à être les victimes d'individus violents. Ces agressions sont absolument inadmissibles. Elles sont d'autant plus condamnables qu'elles visent des personnes qui ont dédié leur vie professionnelle aux soins portés à autrui. Nous ne devons pas accepter que les professionnels de santé paient de leur sécurité leur disponibilité, et soient toujours en 1ère ligne. Leurs auteurs doivent être sanctionnés avec la plus grande fermeté. C'est la mission première des forces de l'ordre et de la justice. Je ne peux donc qu'inviter les médecins à leur signaler les problèmes rencontrés et à ne pas hésiter à déposer plainte.

Nous avons demandé aux services de police et de gendarmerie d'être à l'écoute des médecins. Une expérimentation est ainsi en cours en Seine-Saint-Denis et dans deux arrondissements de Paris. Elle consiste à intervenir sur demande pour prêter assistance la nuit aux médecins de permanence. Aux Mureaux, dans les Yvelines, les professionnels de santé se sont regroupés dans des locaux communs et ils sont étroitement associés au fonctionnement du contrat local de sécurité et de prévention de la délinquance. En ce qui concerne l'hôpital, un protocole national a été conclu avec les services d'urgence. Il fait l'objet d'une déclinaison locale, avec par exemple la désignation de policiers ou de gendarmes référents pour chaque établissement. Au niveau national, un commissaire de police a été détaché auprès de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins pour renforcer l'expertise de cette administration dans le domaine de la sécurité. Parallèlement, le ministère de la santé vient de mettre sur pied un observatoire national de la violence à l'hôpital pour faire remonter l'ensemble des faits constatés. L'insécurité n'est pas une fatalité.

Depuis votre arrivée Place Beauvau en 2002, on parle de réformer la loi de 1970 sur la toxicomanie. Où en est-on?

La toxicomanie est un enjeu de santé publique. C'est aussi un enjeu de lutte contre la délinquance et l'économie souterraine. Je vous le dis d'emblée, je ne suis pas favorable à la dépénalisation que certains préconisent. La consommation de stupéfiants fait partie des comportements à risques qui sont à l'origine de troubles graves pour notre société. Ces comportement doivent continuer à être traités comme des délits et sanctionnés comme tels. Avec mes collègues de la justice et de la santé, nous mettons la dernière main à un projet d'adaptation de la loi de 1970, avec l'objectif de rendre le dispositif pénal plus applicable, plus juste et plus dissuasif. Ces dispositions figureront dans le plan de prévention de la délinquance que je proposerai très prochainement au Premier ministre. Elles prévoient l'application de procédures pénales simplifiées et rapides aux cas d'usage strict, à l'instar de ce qui existe en matière de délits routiers. C'est le régime de l'ordonnance pénale qui permet d'alléger les procédures lorsque les délits ne sont pas passibles de peines d'emprisonnement. Les sanctions prononcées pourront s'accompagner de peines complémentaires, stages de sensibilisation aux méfaits de la drogue et obligation de soins le cas échéant. Les sanctions encourues seront en revanche aggravées pour ce qui est du trafic opéré non plus seulement à l'intérieur des établissements d'enseignement, mais aussi aux abords de ceux-ci. Tandis que l'usage de stupéfiants par les personnes dépositaires de l'autorité publique ou chargées d'un service public, en particulier dans les transports, sera plus sévèrement réprimé.

Dans ce domaine, il faut se garder de tout angélisme. Et le réalisme, ce n'est pas de dépénaliser et de se résigner à accompagner la toxicomanie faute d'être parvenu à la sanctionner ou à la prévenir. Cela, c'est de la démission et de la lâcheté. Le réalisme, du moins celui qui s'inscrit dans une démarche de responsabilité, c'est d'adapter la loi pénale pour la rendre à nouveau effective et dissuasive, donc pédagogique. Il y va de la protection de notre jeunesse.

Le vieillissement de la population pose de vrais problèmes de santé publique. Ceci sera plus vrai encore lorsque les baby-boomers entreront dans cette catégorie. Comment s'y préparer dès maintenant?

C’est un défi majeur pour notre société, et elle doit effectivement s’y préparer dès maintenant. Fort heureusement, si la population vieillit, la durée de vie sans incapacité après 65 ans s’allonge également. Néanmoins, les projections dont nous disposons font ressortir une hausse prévisible de 60% du nombre des personnes âgées dépendantes au cours des trente prochaines années. D’où l’importance de s’atteler au redressement des finances de la Nation pour retrouver les marges de manœuvre nécessaires à la prise en charge de ces nouveaux besoins. Trois orientations doivent guider nos efforts. Nous devons premièrement mettre l’accent sur la prévention et le dépistage des facteurs de perte d’autonomie. Je pense en particulier à la maladie d’Alzheimer. D'après certains spécialistes, le dépistage précoce de cette maladie permettrait de retarder de quelques années l'entrée en établissement. Deuxièmement, il nous faut dès aujourd’hui créer les conditions du libre choix des personnes et de leur entourage entre le maintien à domicile et l’hébergement en institution. Cela requiert de favoriser le développement des services à la personne, l’adaptation des habitats, en même temps que l’amélioration quantitative et qualitative des établissements d’hébergement. Troisièmement, il faut accroître le soutien aux aidants naturels, c’est-à-dire aux proches des personnes âgées dépendantes qui souhaitent rester présents aux côtés de leurs aînés pour les assister.

On vous a, jusqu'à ce jour, peu entendu vous exprimer sur les sujets de santé, assez techniques il est vrai. Quel intérêt personnel portez-vous à ce secteur? Y avez-vous des liens?

Les sujets de santé ne me sont pourtant pas étrangers, et dans mes responsabilités ministérielles ou d’élu local, il m’est fréquemment arrivé et il m’arrive toujours de m’y intéresser de très près. Les finances de l’assurance-maladie ont bien sûr fait partie des sujets de préoccupation du ministre chargé du budget que j’ai été à deux reprises. Je préside toujours le conseil d’administration de l’hôpital de Neuilly-Courbevoie. Président de Conseil général, je suis aussi très attentif aux questions de santé publiques relatives à la petite enfance et aux personnes âgées. J’ai également veillé à ce que le département des Hauts-de-Seine, qui dispose d’un fort potentiel dans le domaine de la recherche médicale et pharmaceutique, soit pleinement impliqué dans le pôle de compétitivité labellisé en Ile-de-France sur le thème des sciences du vivant et des biotechnologies.

Ensuite, l’UMP compte dans ses rangs, parmi ses adhérents et ses élus, des médecins qui sont très impliqués dans la vie du mouvement et dans les réflexions qui y sont menées, notamment sur la santé, qui n’a jamais été absente de ma réflexion politique. J’y ai d’ailleurs consacré un chapitre entier de mon livre « Libre ».

Enfin, puisque vous évoquez mes liens personnels, ils me relient à la médecine par mon grand-père maternel, qui était médecin, et par mon frère, François, qui est pédiatre. Et puis, il m’arrive comme tous les Français de consulter un médecin de temps à autre, mais rassurez-vous, je suis en bonne santé.

La consommation de drogue doit rester un délit, estime Nicolas Sarkozy

L'usage de drogue fait partie des "comportements à risques" qui doivent "être traités comme des délits" même s'il doit faire l'objet de procédures simplifiées et ne pas exposer à la prison, estime Nicolas Sarkozy dans un entretien à l'hebdomadaire "Le Généraliste" paru vendredi.

"La consommation de stupéfiants fait partie des comportements à risques qui sont à l'origine de troubles graves pour notre société. Ces comportements doivent continuer à être traités comme des délits et sanctionnés comme tels", déclare le ministre l'Intérieur.

Toutefois, le plan de prévention de la délinquance qui doit être présenté en avril au conseil des ministres, prévoit l'application du régime de l'ordonnance pénale qui "permet d'alléger les procédures lorsque les délits ne sont pas passibles de peines d'emprisonnement", poursuit Nicolas Sarkozy.

Rédigée par un juge sans comparution, cette ordonnance est notamment prévue pour des petits délits, en particulier routiers. Le magistrat décide d'une amende et d'éventuelles mesures complémentaires que le prévenu peut refuser. L'affaire est alors examinée en correctionnelle.

Rédigée pour lutter contre l'usage de l'héroïne, Nicolas Sarkozy juge que la loi de 1970 est inadaptée à la consommation massive de cannabis, notamment chez les jeunes, qu'il avait qualifiée en décembre de "catastrophe nationale de très grande ampleur".

Il a longtemps souhaité remplacer la loi de 1970 en substituant aux peines de prison pour usage rarement prononcées des contraventions systématiques.

S'il y avait renoncé devant les réticences d'une partie du gouvernement, son texte sur la prévention de la délinquance permet de mener à bien l'"adaptation de la loi de 1970 avec l'objectif de rendre le dispositif pénal plus applicable, plus juste et plus dissuasif", se félicite Nicolas Sarkozy dans "Le Généraliste".

Le projet prévoit également des "peines complémentaires" comme des "stages de sensibilisation aux méfaits de la drogue", et réaffirme le principe d'"obligation de soins le cas échéant", précise Nicolas Sarkozy.

Ces sessions, animées par des associations de lutte contre la consommation de drogue, pourraient être obligatoires et à la charge des personnes condamnées, à l'instar des stages de sécurité routière.

Nicolas Sarkozy confirme également sa volonté d'aggraver les sanctions encourues pour le "trafic opéré non plus seulement à l'intérieur des établissements d'enseignement, mais aussi aux abords de ceux-ci" et pour "l'usage de stupéfiants par les dépositaires de l'autorité publique ou chargées d'un service public, en particulier dans les transports".

J'espère que le renouvellement ne va pas etre brutal.

Ce qui est sur, c'est que l'on va travailler davantage dans les années à venir.

Encore une fois les socialistes ont tapé à coté de la plaque quand ils ont , en 1981 , abaissé l'âge de la retraite de 65 à 60 ans ,alors que ce type de mesure n'était guère dans l'air du temps . ( comme la diminution de la durée du travail de 40 à 35 H , autant de mesures qui n'ont pas fait grand bien à notre économie ). Du coup , aujourd'hui qu'il faut remettre la durée du travail à 65 ans , c'est la levée de boucliers! Qu'il est difficile de revenir sur les "acquis" !!

le problème central est l'absence de sincérité des comptes de la sécurité sociale... Elle ne ressoit pas tous les financements prévus. Pourquoi?

saco